本日锻练

张某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一暴十寒，痛减便中断其治。近又祸患七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不念念，大便干秘，二三日始一滑。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒压，腹不胀满。切知脉象千里弦。

处方：——。

谜下面期公布

上期谜底：十枣汤加味

注：谜底非独一，仅供参考

上一期：

上期原医案

杨某，女，56岁。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。

市某院钡餐造影，会诊为胃溃疡。抗酸、解痉药坚抓服用，症状时轻时重，终未间断。一医谓脾胃朽迈，无力运化，配服东谈主参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳醇理气、舒肝止痛之品，祸患也曾。

不雅其面色漆黑，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。询知痛时脘腹高下攻窜，苦不可言，惨号之声可达四邻。吐逆散乱，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹。心下手不可近。切其脉，千里滑有劲。

至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云：“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘祸患，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜笔诛墨伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日未便，且无痛利反快之状，故无用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：甘遂6g 大戟6g 芫花6g 川军10g 黄柏6g 白术15g 大枣10枚 一剂。

病家抓方买药，某院医生、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不啻，苦于更无良法，强迫服之。一时许，腹痛益甚，居家震恐失措，派东谈主来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，祸患果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。

按语

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其东谈主素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆叛变，故见腹痛、吐逆等症象。

此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂、戟、芫峻剂攻下，川军、黄柏以去积热，白术、大枣甘温护胃，药少而力专也。

十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，收效多速，畏而无用，岂非半上落下。投时固须方证相吻，慎之再慎也。

李映淮老诚考语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比拟，细品二者之别。

学习经典

《伤寒论》第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之；其东谈主浆浆汗出，发作未必，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，呕即短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：脉浮而细滑，伤饮。脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。脉千里而弦者，悬饮内痛；病悬饮者，十枣汤主之。

各家求教

《金镜内台方议》：下利呕逆者，里受邪也。若其东谈主汗出，发作未必者，义不恶寒，此表邪己解，但里未和。若心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也。若无表证，亦必烈快之剂泄之乃已，故用芫花为君，破饮逐水；甘遂、大戟为臣；佐之以大枣，以益脾而胜水为使。经曰：辛以散之者，芫花之辛，散其伏饮。苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水，甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。

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